Ivette Riegel

Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

Seit 2002 gibt es neben der Pflegeeinstufung (Pflegestufen) eine zweite Einstufung, die insbesondere die Pflegebedürftigen berücksichtigt, die andere Einschränkungen haben als bei den normalen Verrichtungen. Dies betrifft vor allem Menschen mit Demenz. Seit der Pflegereform 2008 können nun auch Versicherte ohne Pflegestufe Betreungsleistungen nach § 45b SGB XI (seit 2015 Betreuungs- und Enlastungsleistungen) beziehen, wenn sie im Rahmen dieser (zweiten) Definition eingestuft werden.

Durch das PNG (2013) erhält diese Gruppe erhöhte Sachleistungen (mit Pflegestufe) bzw. erstmals Sachleistungen (ohne Pflegestufe).

Definition und Screening

Voraussetzung sind

  • demenzbedingte Fähigkeitsstörungen,
  • geistigen Behinderungen oder
  • psychischen Erkrankungen,

bei denen als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt werden, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen. Dabei meint "Dauer", dass die Einschränkung für mindestens 6 Monate vorhanden sein wird.

Die Feststellung/Einstufung erfolgt bei der Einstufung in eine Pflegestufe, sie kann aber auch eigenständig (auch allein) beantragt und begutachtet werden. Zur Feststellung geht der Gutachter in zwei Schritten vor:

1. Screening
Im Rahmen eines Screening (wörtlich "Aussieben" oder "rastern") stellt der Gutachter fest, ob es dauerhafte Auffälligkeiten in folgenden Bereichen/Punkten gibt:

  • Orientierung
  • Antrieb/Beschäftigung
  • Stimmung
  • Gedächtnis
  • Tag-Nacht-Rhythmus
  • Wahrnehmung und Denken
  • Kommunikation/Sprache
  • Situatives Anpassen
  • Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen

In der Begutachtungsanleitung ist nicht weiter ausgeführt, was alles Auffälligkeiten sein können, der Gutachter hat hier folglich einen großen Entscheidungsspielraum.

Wenn der Gutachter mindestens eine Auffälligkeit feststellt, die

  • auf eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankungen zurückzuführen ist und 
  • die "dauerhaft" ist, also zu einem regelmäßigen und dauerhaften (voraussichtlich für mindestens 6 Monate) Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf führt,

hat er den zweiten Teil der Prüfung, das sogenannte Assessment durchzuführen.

2. Assessment
Der Gesetzgeber hat eine Liste von 13 Schädigungen und Funktionsstörungen (sogenannte Items) im Gesetzestext des § 45a SGB XI festgelegt, die im Rahmen des Assessments zu beurteilen sind.

  1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz).
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen.
  3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen.
  4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation.
  5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten.
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen.
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung.
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben.
  9. Störung des Tag-Nacht-Rhythmus.
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren.
  11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen.
  12. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten.
  13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Der Gutachter muss nun bei jedem einzelnen Item beurteilen, ob es hier eine dauerhafte Störung gibt oder nicht. Die Begutachtungsanleitung gibt für die einzelnen Items Bewertungsbeispiele wieder. Auch hier gibt es einen großen Entscheidungsrahmen, in dem der Gutachter entscheiden kann.

(Leistungs-)Stufen der eingeschränkten Alltagskompetenz

Die Einteilung erfolgt in zwei Stufen, nach denen sich dann auch die Leistungen richten:

1. Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter beim Pflegebedürftigen

  • wenigstens bei zwei Items, davon mindestens bei einem aus den Bereichen 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Diese Einstufung berechtigt zum Leistungsbezug des sogenannten Grundbetrags der Betreuungs- und Entlastungsleistungen.

2. Die Alltagskompetenz ist in erhöhtem Maß eingeschränkt,

  • wenn eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt und zusätzlich
  • bei mindestens einem weiteren Item aus den Bereichen 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 eine Störung festgestellt wird. Diese Einstufung berechtigt zum Leistungsbezug des sogenannten erhöhten Betrags der Betreuungsleistung.

Um die zweite Stufe zu erreichen, muss also eine Einschränkung bei mindestens drei Items (dazu noch aus bestimmten Gruppen) festgestellt sein.

Richtlinie

Hier finden Sie die von den Pflegekassen beschlossene Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs (PEA-Richtlinie). Sie zeigt mit Beispielen auf, wie die einzelnen Kriterien zu interpretieren und bewerten sind.

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