Ivette Riegel

Der Gutachtenablauf

Der Gutachter hat ein ausführliches Gutachtenformular von 23 Seiten, das er im Rahmen des Besuches ausfüllen muss. Die wesentlichen Inhalte des Gutachtens werden wir hier kurz zusammenfassen. Das komplette Gutachtenformular mit den ausführlichen Erläuterungen finden Sie in der Begutachtungsrichtlinie.

Stammdaten

In den Einleitungsseiten werden die Adressdaten festgehalten, der Untersuchungsort sowie der behandelnde Arzt. Weiterhin wird hier festgehalten, aus welchem Grund es evtl. zu einer Verzögerung bei der Begutachtung gekommen ist sowie welche Leistungen beantragt wurden, bzw. um welche Art des Antrags es sich handelt (z.B. Erst- oder Folgebegutachtung).

1. Kapitel

Im ersten Kapitel geht es um die bisherige Versorgungssituation. Wichtig sind Angaben zum Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung: was macht (möglicherweise) ein Pflegedienst, was welche Angehörige mit welchem Zeitaufwand. Auch die Frage, ob der Versicherte allein lebt, wird hier aufgenommen (siehe auch Voraussetzung für Häusliche Krankenpflege). Diese Angaben spielen eine Rolle für die Sozialleistungen der Pflegeperson(en), aber auch für die Frage, ob die Häusliche Versorgung sicher gestellt ist.

2. Kapitel

Im zweiten Kapitel wird die pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde beschrieben. Dazu gehört auch die Beschreibung der Wohnsituation, beispielsweise, ob ein Badezimmer barrierefrei ist oder wie weit der Weg vom Schlafzimmer zum Bad ist. Informationen zur Krankheitsgeschichte und Diagnosen hat der Gutachter evtl. schon über die Krankenkasse oder den Hausarzt bekommen.

3. Kapitel

Im dritten Kapitel beschreibt der Gutachter seine eigenen Befunde über den Allgemeinzustand und die  pflegebegründende Diagnosen. Hier erfolgt auch eine mögliche Feststellung bezüglich der sogenannten "erheblich eingeschränkten Alltagskompetenzen".

4. Kapitel

Das vierte Kapitel des Gutachtens beschreibt den wichtigsten Teil: die Darstellung der Häufigkeit und Zeitdauer der Hilfen in den wiederkehrenden Verrichtungen.

Der maßgebliche Hilfebedarf des Pflegebedürftigen ist abhängig von:

  • der individuellen Ausprägung von Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten durch Krankheit oder Behinderung (beispielsweise wie weit (zeitlich betrachtet) eine Versteifung der Fingergelenke den Pflegebedürftigen beim Greifen/Essen behindert)
  • den individuellen Ressourcen (z.B. wie der Pflegebedürftige es noch schafft, sich mithilfe eines Gehstockes noch in der Wohnung zu bewegen)
  • der individuellen Wohnsituation (z.B. wie weit das Badezimmer vom Schlafzimmer entfernt ist, ob eine Dusche oder eine Badewanne vorhanden ist)
  • der individuellen Pflegesituation (z.B. wie schwer der Pflegebedürftige ist, aber auch, wie oft er sich bisher rasiert oder geduscht hat).

Wichtig!: Keine Rolle spielt die Individualität der Pflegeperson.

Beispiel:

Herr Meyer (90) wird von seiner Ehefrau (85) versorgt. Das dauert deutlich länger als bei Herrn Müller, der von seiner Enkelin versorgt wird. Damit es nicht zu 'ungerechten' Einstufungen kommt (die dann abhängig wäre vom Alter der Pflegeperson), spielen die individuellen Fähigkeiten der Pflegeperson(en) keine Rolle.

Besondere Gruppen

  • Kinder sind in den ersten Lebensjahren von Natur aus sehr abhängig von der Hilfe und Pflege ihrer Eltern, sie sind somit von Natur aus erst einmal pflegebedürftig. Im Laufe der Jahre entwickeln sie normalerweise immer mehr Fähigkeiten, so dass der Unterstützungsbedarf  mit dem Alter abnimmt. Bei der Frage der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung wird nun versucht, diese von der "natürlichen Pflegebedürftigkeit" abzugrenzen. Dazu hat man in der Begutachtungsanleitung eine Entwicklungstabelle entwickelt, die als Hilfsmittel zur Abgrenzung dienen kann.
  • Bei psychisch kranken Menschen ist sowohl die Begutachtung selbst wie auch eine sachgerechte Einschätzung des tatsächlichen Bedarfs schwierig. Oftmals begegnet dem Gutachter beim Hausbesuch ein scheinbar recht gut zurechtkommender Mensch, der sich danach wieder völlig anders verhält. Auch hier beschreibt die Begutachtungsanleitung mögliche Besonderheiten und Wege für eine sachgerechte Begutachtung. Vor allem ein über längere Zeit geführtes Pflegetagebuch kann hier helfen, die tatsächliche Versorgung sachgerecht einzuschätzen.

Weitere Punkte

Der Gutachter hat auch zu beurteilen, ob es einen (notwendigen) nächtlichen Grundpflege- oder Behandlungspflegebedarf gibt sowie dessen Umfang zu benennen (ohne den keine Pflegestufe 3 möglich ist, siehe Pflegestufen)

Auf die einzelnen Zeitwerte gehen wir im Kapitel Zeitkorridore genauer ein. Für die Hauswirtschaft gibt es keine Orientierungswerte. Sie ist jedoch hier in Kap. 4 detailliert in Bezug auf die Häufigkeit sowie die Gesamtdauer anzugeben.

5. Kapitel

Das fünfte Kapitel fasst die Ergebnisse der Begutachtung zusammen und überprüft die bisherigen Angaben. So soll überprüft werden, ob der in Kap. 1 angegebene Zeitaufwand für die Versorgung durch die Pflegepersonen und andere, mit den Zeitfeststellungen des Gutachters überein stimmt. Dabei geht es natürlich nicht um eine genaue Übereinstimmung. Der Gutachter muss hier jedoch die (sachgerechte) Pflegezeit der einzelnen Pflegepersonen festhalten.

Beispiel:

Am Anfang Kap. 1 wird dem Gutachter gesagt, dass die Tochter den Vater jeden Tag 3 Stunden grundpflegerisch versorgt. Der Gutachter stellt selbst durch detaillierte Ermittlung der Zeiten für die einzelnen Verrichtungen eine Zeit von nur einer Stunde fest. Durch die  Feststellung des Gutachters ist keine Sozialleistung für die Tochter möglich.

Der Gutachter wird hier auch nach Festlegung der Pflegestufe beurteilen müssen, ob Häusliche Pflege sicher gestellt ist und/oder ob stationäre Pflege notwendig ist.

Beispiel:

Der Vater wird am Tag nur 30 Minuten versorgt (Angabe in Kap. 1). Der Gutachter stellt aber einen Hilfebedarf von 120 Minuten pro Tag fest. Somit gibt es hier aktuell eine Unterversorgung. Entweder kann dargestellt werden, wie nun die Versorgung verändert organisiert werden kann, oder Häusliche Pflege ist nicht möglich. Daher könnte der Gutachter somit nur eine vollstationäre Versorgung empfehlen.

Der Gutachter hat hier auch festzustellen, ob Häusliche Pflege sicher gestellt ist, also ob die Versorgung mit den angegeben Hilfen durch Pflegepersonen und/oder Pflegediensten möglich ist und/oder ob der Zustand des Pflegebedürftigen dagegen spricht.

Der Gutachter hat weiterhin die Frage zu beantworten, ob stationäre Pflege notwendig ist. Nur wenn diese Frage positiv beantwortet ist, kann die Pflegekasse im Pflegeheim auch die Leistungen übernehmen (siehe Vollstationäre Pflege).

6. Kapitel

Das sechste Kapitel enthält weitere Hinweise und Empfehlungen an die Pflegekasse bezüglich möglicher Rehabilitationsmaßnahmen wie bestimmte Therapien, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder technischen Hilfen, sowie Hinweise zum Zeitpunkt einer Wiederholungsbegutachtung. Die hier ausgesprochenen Empfehlungen zur Therapien oder Hilfsmittel wird die Pflegekasse umsetzen bzw. an die zuständige Krankenkasse zur Umsetzung weiter leiten.

Diese Rehabilitationsempfehlungen müssen nun (seit Ende 2012) in einem separaten Teil des Gutachtens dargestellt und noch ausführlicher beurteilt werden. Der Gesetzgeber will damit den gesetzlichen Anspruch: "Rehabilitation vor Pflege" noch besser umsetzen.

7. Kapitel

Wunsch nach Gutachten

Seit Ende 2012 wird der Versicherte bei jeder Begutachtung gefragt, ob er das Gutachten selbst bekommen möchte. Damit will der Gesetzgeber mehr Transparenz in das Begutachtungsverfahren bringen. Deshalb muss der Gutachter dies am Ende der Begutachtung abfragen. Es ist zum empfehlen, im jedem Fall sich das Gutachten übersenden zu lassen. Denn nur so kann man nachlesen, was der Gutachter alles sachgerecht berücksichtigt hat und/oder ob er Punkte vergessen hat und sich deshalb ein Widerspruch lohnen wird.

8. Kapitel

Prognose/Wiederholungsbegutachtung

Der Gutachter hat hier eine Prognose soiwe einen Wiederholungstermin für eine Folgebegutachtung zu nennen. Das ist dann wichtig, wenn er eine befristete Pflegestufe empfiehlt oder wenn absehbar ist, das durch den Krankheitsverlauf sich in absehbarer Zeit die Situation und die Pflegestufe ändern wird.

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