Ivette Riegel

Einstufungsverfahren

Der Antrag

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu beziehen, ist ein (auch formloser) Antrag bei der Pflegekasse (im Regelfall identisch mit der Krankenkasse) zu stellen. Oftmals schicken die Pflegekassen nach einem ersten formlosen Antrag ein ausführliches Antragsformular zur Konkretisierung der gewünschten Leistungen zu.  Unabhängig vom ersten Antrag kann man jederzeit die Leistungen (wieder) ändern. Mehr Informationen zu den einzelnen Leistungen unter den Stichpunkten: Ambulante Leistungen und Stationäre Leistungen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung können nur in Anspruch genommen werden, wenn eine Begutachtung zur Einstufung stattgefinden hat. Im Rahmen dieser Begutachtung werden immer Aussagen zu zwei verschiedene Einstufungen getroffen: 

Um festzustellen, ob und wenn ja, welche Pflegestufe bzw. welche Stufe der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz angemessen ist, erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen anderen unabhängigen (aber von der Pflegekasse beauftragten) Gutachter in der Regel in der Wohnung oder im Pflegeheim, wenn man hier wohnt, ausnahmsweise auch schon im Krankenhaus. Auf der Basis des erstellten Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Pflegestufe und die Leistungen bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Die Entscheidung gilt immer (rückwirkend) ab Antragseingang.

  • Der Hausbesuch durch die Gutachter wird oft wie eine Prüfungssituation erlebt. Der Versicherte ist aufgeregt und will nicht unbedingt zeigen oder sagen, wie viel fremde Hilfe er doch im Alltag benötigt. Sehr hilfreich ist es, wenn beim Besuch des Gutachters, ein Angehöriger oder falls möglich und vorhanden ein Mitarbeiter des Pflegedienstes anwesend ist. Auch das Führen eines Pflegetagebuches kann helfen die wirklich benötigte Hilfe und Unterstützung richtig und vollständig darzustellen.
  • Im Rahmen des Besuches wird der MDK  auch besprechen, ob und welche technischen Hilfsmittel (z.B. Gehhilfen, Handgriffe, etc.) sinnvoll wären. Hier kann die Pflegeversicherung Leistungen erbringen bzw. mit finanzieren.
  • Bei der Einstufung von Kindern gelten besondere Regelungen, um deren Hilfebedarf vom Pflegebedarf gleichaltriger Kinder zu unterscheiden. Ausführliche Hinweise in der Begutachtungsanleitung (siehe unten).

Fristen

Spätestens nach fünf Wochen Eingang des Antrags bei der Pflegekasse erhalten Sie den Bescheid über die Pflegestufe. Diese Frist wird in folgenden Fällen verkürzt:

Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung und

  • wird für die Weiterversorgung (z.B. im Pflegeheim) die Information benötigt, ob eine Pflegestufe vorliegt oder
  • wurde die Inanspruchnahe von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
  • wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person Familienpflegezeit vereinbart oder
  • befindet sich der Antragssteller in einem Hospitz oder wird er ambulant palliativ versorgt

ist die Begutachtung unverzüglich, spätenstens innerhalb von einer Woche nach Eingang des Antrags durchzuführen.

  • Befindet sich der Antragssteller zuhause und wird Pflegezeit angekündigt oder ist mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart, hat die Begutachtung und Information innerhalb von zwei Wochen zu erfolgen. 

Im Rahmen dieser Kurzprüfungen hat der beauftragte Gutachter zunächst nur festzustellen, ob eine Pflegestufe vorliegt und dies unmittelbar dem Antragssteller schriftlich mitzuteilen. Das ausführliche Einstufungsgutachten muss auch in diesen Fällen erst nach fünf Wochen vorliegen.

Wird die Frist von fünf Wochen zur Übersendung des Gutachtens nicht eingehalten, hat die Pflegekasse dem Versicherten für jede begonnene Woche 70,- € ("Strafgeld") zu zahlen. Dies gilt nicht wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, weil beispielsweise der Versicherte am Termin der Begutachtung nicht da ist. Wenn die Begutachtung (durch den MDK) nicht innerhalb von 4 Wochen erfolgt, hat die Pflegekasse dem Antragssteller 3 unabhängige Gutachter zu benennen. Aus dieser Gruppe kann sich der Antragssteller für einen Gutachter entscheiden. Nimmt er diese Entscheidung innerhalb von einer Woche nicht wahr, entscheidet die Pflegekasse.

Sind Sie mit der Entscheidung über die Pflegestufe nicht einverstanden, können Sie einen Widerspruch (auch ohne Begründung möglich) einlegen. Sinnvoll ist es jedoch, sich das Gutachten des MDK von der Pflegekasse zuschicken zu lassen, um zu prüfen, was der Gutachter anders als Sie beurteilt hat und erst dann den Widerspruch zu begründen.

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