Ivette Riegel

Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI)

Leistungen über Pflegedienste

Anders als der Name Pflegesachleistungen vermuten lässt, sind dies nicht beispielsweise Hilfsmittel (= Sachen), sondern die Leistungen der Pflegedienste. Die Pflegedienste rechnen die Sachleistungen bis zur Leistungsgrenze der Pflegeversicherung direkt mit den Pflegekassen ab. Darüber hinaus gehende Leistungen müssen privat in Rechnung gestellt werden.

Das Wort 'Sachleistung' verdeutlicht also nur, dass der Versicherte/Pflegebedürftige die Leistungen von der Pflegekasse direkt  zur Verfügung gestellt bekommt und nicht diese erst selbst bezahlen muss.

In diesem Sinne sind alle Leistungen der Pflegeversicherung (bis auf die Verhinderungspflege sowie die Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b) und fast alle Leistungen der Krankenversicherung Sachleistungen.

Gattungsbegriff, aber auch Leistungsname

Das Wort 'Sachleistung' bezeichnet nicht nur eine Art der Abrechnung, sondern auch die konkreten Pflegeleistungen der Grundpflege und Hauswirtschaft sowie Häuslichen Betreuung, die über den Pflegedienst erbracht werden.

Pflegesachleistungsgrenzen ambulant

Die Höhe der Sachleistungen (also der Grundpflege, Hauswirtschaftlichen Versorgung sowie Häuslichen Betreuung) richtet sich nach der Pflegestufe sowie nach der Einstufung bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 45a. Seit 2013 gibt es für diese Gruppe erhöhte Sachleistungen bzw. einen Leistungsanspruch, auch wenn die Pflegestufe 1 nicht erreicht wird.

Pflegestufe ohne eingeschränkte Alltagskompetenz mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegestufe "0" 0,- € 231,- €
Pflegestufe 1 468,- € 689,- €
Pflegestufe 2 1.144,- € 1.298,- €
Pflegestufe 3 1.612,- € 1.612,- €
Härtefall 1.995,- € 1.995,- €

Der Pflegesachleistungsanspruch besteht pro Monat. Das ist gerade dann wichtig, wenn die Pflege im laufenden Monat beginnt, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, aber auch nach dem Ende der Kurzzeitpflege:

Beispiel: Der Pflegebedürftige (Pflegestufe 3) ist vom 1. bis 20. des Monats im Krankenhaus, danach kommt er wieder nach Hause. Für den Restmonat (hier 10 Tage) steht Zuhause dann weiterhin die volle Sachleistung von 1.612,- € zur Verfügung.

Die Pflegesachleistungen lassen sich dann mit Pflegegeld kombinieren, wenn die Pflegesachleistungen nicht zu 100 % ausgeschöpft werden. Mehr dazu unter Kombinationsleistungen.

Die Sachleistungen werden in der Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. überall dort erbracht, wo sich der Pflegebedürftige aufhält (außer in stationären Einrichtungen der Pflege bzw. Krankenhaus).

Pauschalen oder Zeitabrechnung

Durch die Gesetzesänderung 2013 können die Leistungen der Grundpflege sowohl als Pauschale (Leistungskomplexe/Module) und als Zeitvariante angeboten werden. Die Kunden werden gegebenenfalls über die Vor- und Nachteile beider Systeme beraten und können sich dann frei entscheiden, wie die Leistungen im Monat zusammen gestellt werden. Die Entscheidung ist im Pflegevertrag zu dokumentieren und kann jederzeit für die Zukunft geändert werden. Andere Leistungen wie die Hauswirtschaft können auch weiterhin nur nach einem System angeboten werden.

Systemunterschied zwischen Pauschalen und Zeitabrechnung

  • Pauschalen: Inhalt steht fest, nicht die Zeit! Bei den Pauschalen steht der Leistungsinhalt fest (was konkret erbracht wird), nicht aber die Zeitdauer. Das heißt: die vereinbarte Leistung der Morgenversorgung kann an einem Tag 20 Minuten dauern, an einem anderen Tag 30 Minuten. Ist die Leistung erbracht, kann der Pflegedienstmitarbeiter gehen.
  • Zeitabrechnung: Zeit steht fest, nicht der Inhalt! Bei der Zeitabrechnung steht die Zeit im Vordergrund: Es wird erst eine Zeit vereinbart, dann werden die Inhalte besprochen, die in dieser Zeit erbracht werden sollen. Da aber die Zeit vereinbart ist, muss der Mitarbeiter nach der im Pflegevertrag festgelegten Zeit, bspw. 20 Minuten gehen, auch wenn noch nicht alle Inhalte erbracht wurden. Natürlich kann der Kunde den Zeitrahmen jederzeit ändern.

Zeitabrechnung: Besonderheiten

Für die Zeitabrechnung wird im Pflegevertrag die Zeitdauer vereinbart. Die geplanten Inhalte werden in der Pflegedokumentation (Pflegeplanung) festgehalten. Im Rahmen der geplanten Zeit kann der Pflegedienstmitarbeiter nur Leistungen der Grundpflege erbringen. Wenn jedoch der Kunde an einem Tag gar keine Leistungen will, sondern nur reden möchte, ist dies eigentlich nicht möglich. Den die Leistung der Zeitabrechnung Grundpflege kann nur erbracht und abgerechnet werden, wenn Grundpflegeleistungen erbracht werden. Will der Kunde nur reden, gibt es dafür andere Leistungen wie Häusliche Betreuung oder Zusätzliche Betreuung nach § 45b.

In vielen Verträgen ist geregelt, das die Zeit der Dokumentation zur Pflegezeit dazu gehört. Das ist bei der Zeitbemessung mit zu beachten.

Leistungskomplexsysteme: Besonderheiten

Die Leistungen der Grundpflege (z.B. An- und Auskleiden) werden in der Regel nicht 'einzeln' angeboten, sondern in Form von sogenannten "Leistungskomplexen" oder "Modulen". Dies sind feste 'Leistungspakete' für eine bestimmte Reihe von Leistungen, wie zum Beispiel die Morgenversorgung.

Da die Verhandlung von Preisen für die einzelnen Leistungen (Module) zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und dem jeweiligen Pflegedienst durchgeführt wird, hat es sich ergeben, dass für jedes Bundesland ein anderer Leistungskatalog (und teilweise sogar mehrere innerhalb eines Bundeslandes) vereinbart worden ist. Stand 2015 gibt es nach unserer Zählung 19 verschiedene Leistungskataloge (bei 16 Bundesländern). Da sich die Kataloge teilweise stark, teilweise aber auch nur gering unterscheiden, ist es fast unmöglich die Leistungen in den Bundesländern untereinander zu vergleichen.

Für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen spielt diese Vielfalt keine Rolle, da für ihn innerhalb seines Bundeslandes in der Regel nur ein Leistungskatalog gilt. Den im eigenen Bundesland geltenden Leistungskatalog erhält man von den Pflegekassen oder den Pflegediensten.

Die mit den jeweiligen Landesverbänden ausgehandelten Leistungskataloge (mit den verschiedenen Modulen) sind feste Definitionen, an die sich der Pflegedienst halten muss. Er kann, selbst wenn er wollte, nicht einfach die eine oder andere Teilleistung herausnehmen und durch eine andere ersetzen, das wäre streng genommen Abrechnungsbetrug.

Beispiel: Frau Meyer wohnt in Nordrhein-Westfalen. In der dortigen Leistung "Ganzwaschung" (diese Leistung heißt in anderen Ländern: "Große Pflege" oder "Große Morgentoilette") ist auch das Rasieren enthalten, was bei Frau Meyer nicht notwendig ist. Stattdessen würde Frau Meyer lieber in der Zeit dafür das Frühstück gemacht bekommen. Leider muss der Pflegedienst das Frühstück separat abrechnen. Der Pflegedienst kann keine Leistung aus dem fertigen Leistungskomplex 'herausnehmen' und gegen etwas anderes austauschen. Etwa vergleichbar dem Bäcker, der dem Kunden auch nicht statt 500g Kaffee nur 100g verkaufen kann: er kann und darf aus dem 500g Paket nicht einfach etwas heraus nehmen und stattdessen 1 Brötchen dazugeben.

Struktur der Leistungskomplexkataloge

Die Leistungen lassen sich in der Regel in folgende Gruppen aufteilen:

  • Leistungen der Grundpflege
    Leistungskomplexe zu den Bereichen Körperpflege, Ernährung (nicht Kochen) und Mobilität (Leistung nur ausnahmsweise auch außerhalb der Wohnung).
  • Leistungen der Hauswirtschaft
    Die Leistungen der Hauswirtschaft sind nur für den Pflegebedürftigen gedacht, nicht jedoch für im Haushalt (mit-)lebende Partner oder Angehörige. Die Leistung Einkaufen meint nur das "Besorgen von Lebensmitteln und Verbrauchsgütern" für den Pflegebedürftige, nicht jedoch das gemeinsame Einkaufen mit dem Pflegebedürftigen.
  • Leistungen der Häuslichen Betreuung siehe hier.

Weitere Abrechnungspositionen, die auch bei der Zeitabrechnung zu berücksichtigen sind:

  • Fahrt- oder Wegekosten
    Die Fahrt- oder Wegekosten finanzieren die Wegekosten (Arbeitszeit und Sachkosten). Je nach Bundesland (Katalog) werden sie pro Einsatz oder pro Tag pauschal in Rechnung gestellt. In einigen Katalogen erfolgt keine separate Berechnung der Wegekosten, die Kosten sind dann schon in jeder Leistung anteilig enthalten (Mischfinanzierung).
  • Nacht-, Sonn-, und Feiertagszuschläge
    In einigen Bundesländern (Katalogen) werden die Zeitzuschläge separat in Rechnung gestellt, in den anderen Katalogen sind diese Kosten schon in allen Leistungen anteilig enthalten (Mischfinanzierung).
  • "Investitionskosten"
    Die sogenannten "Investitionskosten" werden in der Regel nur in Zusammenhang mit Pflegeversicherungsleistungen erhoben. Die Investitionskosten beinhalten Kosten für Fahrzeuge, Büros und Ausstattung, die laut Pflegeversicherungsgesetz durch die Bundesländer finanziert werden sollten. Einige Bundesländer finanzieren diese Kosten allerdings nicht, mit der gesetzlich festgelegten Folge, dass hier die Pflegedienste die Kosten an die Pflegebedürftigen weiter berechnen müssen. Warum die Bundesländer unterschiedlich fördern, kann nur die Landespolitik beantworten.

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